Formularz stan licznika – Zakład Gospodarki Komunalnej Kuryłówka

Formularz stanu wodomierza

Wszystkie pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.

Nazwa firmy / Imię i nazwisko * Podaj pełną nazwę firmy lub imię i nazwisko

Adres * Ulica, numer domu/mieszkania, kod pocztowy, miejscowość

Telefon kontaktowy * Numer telefonu w formacie: +48 XXX XXX XXX

Adres e-mail Opcjonalnie - do potwierdzenia zlecenia

Data odczytu* Data wpisywana na formularzu “Odczyt z dnia”

Stan wodomierza głównego * Prosimy podać stan wodomierza

Stan podlicznika * Prosimy podać stan podlicznika

Uwagi dodatkowe Dodatkowe informacje dotyczące odbioru odpadów

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zlecenia * Dane będą przetwarzane zgodnie z RODO

Powrót do strony dla klienta